La gestion de l’emploi temporaire à l’hôpital public : les raisons d’un phénomène devenu structurel

la gestion de l'emploi temporaire à l'hôpital public les raisons d'un phénomène devenu structurel

La gestion de l’emploi temporaire à l’hôpital public : les raisons d’un phénomène devenu structurel

Manque d’attractivité, pénurie de personnel médical et rentabilité font partie des leviers à l’origine des dérives de l’intérim médical. Et les conséquences de cette pratique excessive se répercutent inévitablement sur la gestion des affaires médicales des établissements de santé. Pour limiter ce phénomène, plusieurs mesures voient le jour sans pour autant parvenir à l’enrayer.

De l’intérim existe dans bien des domaines pour palier un besoin ponctuel pour une activité donnée. Il rend temporairement plus flexible la gestion des ressources humaines et est un levier parfaitement intégré à une politique de gestion plus globale.

Mais si le recours à l’emploi temporaire devient systématique, alors cette solution devient problématique. L’intérim n’est donc plus conjoncturel mais bien structurel.

Ce recours structurel à l’emploi temporaire, constaté dans le domaine de la santé, fait l’objet de nombreux questionnements. Bien qu’il soit couramment utilisé pour les personnels non-médicaux, c’est son usage pour recruter des personnels médicaux qui sera étudié dans la suite de cet article.

Dans le rapport parlementaire de 2013, dressant l’état du marché de l’emploi médical temporaire public français, Olivier Véran redéfini les contours de ce que l’on appelle couramment « l’intérim médical » :

Les hôpitaux disposent de trois voies pour recruter un médecin temporaire : le gré à gré, la mise en relation par une société de recrutement ou le recours à une agence d’intérim en bonne et due forme. Seule cette troisième catégorie de contrat répond à la définition de l’intérim tel que défini dans le code du travail.

C’est donc au sens large que la problématique de l’emploi temporaire doit être traitée, bien que l’emploi de gré à gré en représente la majeure partie.

Des carrières hospitalières publiques peu attractives

La faible attractivité pécuniaire des carrières hospitalières est la raison la plus fréquemment avancée pour expliquer le fort recours à l’intérim médical. Les rémunérations sont jugées trop faibles comparativement au secteur privé. Concrètement, un praticien exerçant en milieu privé est soit :

  • Rémunéré à l’acte par l’assurance maladie et suivant les honoraires qu’il fixe dans le cadre de son activité libérale. En fonction de son activité, sa rémunération pourra se révéler plutôt attractive.
  • Salarié et perçoit un salaire, négociable, fixé par son contrat de travail.

Pour un praticien hospitalier titulaire de la fonction publique, sa rémunération est fixée d’après une grille allant de 4 411,11 € brut en début de carrière à 8 917,49 € brut en fin de carrière. Identique pour chaque praticien quelle que soit son activité, elle ne permet aucune négociation. Seul le praticien contractuel a la possibilité de négocier son niveau de rémunération. Mais dans les faits, cette marge reste plutôt mince puisqu’il ne pourra prétendre qu’au 4ème échelon +10 % de la rémunération brute d’un praticien hospitalier titulaire au maximum.

L’organisation du temps de travail joue aussi dans la balance. Là où le praticien privé organise lui-même son emploi du temps selon ses rendez-vous, le praticien exerçant dans le public doit se soumettre à certaines contraintes. Il assure la permanence des soins et se plie à une planification de son temps de travail motivé par le manque d’effectifs. Cette sursollicitation pèse et dégrade généralement l’ambiance de travail.

L’attractivité des carrières hospitalières publiques est mise à mal. Pour la relancer, la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 crée le statut de clinicien, donnant plus de souplesse dans la valorisation de la rémunération des praticiens hospitaliers. Les contrats de cliniciens permettent de recruter des praticiens sur des emplois difficiles à pourvoir puisque la rémunération associée a volontairement été ajustée. Elle comprend des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs. Son montant, prévu par l’article R6152-709 du code de la santé publique, ne peut excéder 65 % du dernier échelon de la grille des praticiens hospitaliers titulaires.

Si ce statut ouvre de nouvelles perspectives de recrutement, il connaît aussi des limites :

  • Un contrat de clinicien est conclu pour une durée maximale de trois ans, renouvelable une fois. La durée totale d’exercice sous ce statut est ainsi portée à 6 ans. Mais au terme de cette période, le praticien devra accepter de voir s’effondrer ses revenus. Comment rendre alors l’hôpital suffisamment attrayant pour convaincre le clinicien de rester malgré une chute conséquente de sa rémunération ?
  • Le nombre de contrats est limité. Tous les établissements de santé ne sont pas en mesure de conclure ce type de contrat. Le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois de cliniciens hospitaliers dans un établissement public de santé sont fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM).
  • Une forte inégalité de revenu apparaît entre praticiens et praticiens-cliniciens. Elle est visible entre les différents établissements, mais aussi au sein d’un même établissement, d’un même service ou sur des fonctions équivalentes.

Ces limites avérées trop importantes conduisent aujourd’hui à la suppression des contrats de cliniciens, effective à compter du 1er janvier 2022.

Les freins et contraintes liés à la pratique médicale dans le milieu hospitalier public ont progressivement conduit les praticiens à se tourner vers l’emploi temporaire.

Il autorise la négociation de la rémunération, parfois en dehors de toute réglementation, puisque l’hôpital est dans le besoin. Cette situation déséquilibrée, où la forte demande des hôpitaux se heurte à une offre limitée, met les praticiens en position de force. Discuter leur rémunération et divers avantages en nature (frais d’hôtel, de transport, de bouche…) devient alors plus aisé.

Les formalités administratives sont aussi moins nombreuses pour un praticien intérimaire. Au vu de la diversité des logiciels utilisés d’un hôpital à l’autre, il est souvent déchargé de ce poids par souci de rapidité et d’efficacité.

Il semble évident que ces conditions soient mieux considérées par les praticiens, notamment par les jeunes médecins, qui sont de plus en plus nombreux ces dernières années à emprunter la voie de l’emploi temporaire.

Une pénurie de médecins à enrayer

1971, c’est l’année d’application du numerus clausus. Il est déployé pour réguler et limiter chaque année le nombre d’étudiants pouvant accéder à la deuxième année de médecine. Mais force est de constater que cette mesure occasionne une pénurie de médecins ces dernières années, non sans conséquences.

En 2017, le Centre National de Gestion (CNG) annonçait un taux de vacance de poste à 26,5 % pour les praticiens hospitaliers exerçant à temps plein et à 46,1 % pour les praticiens hospitaliers exerçant à temps partiel. Ce manque d’effectif varie fortement suivant les spécialités et les territoires.

La radiologie et l’imagerie médicale font notamment partie des disciplines les plus impactées avec 38,5 % de taux de vacance pour les praticiens hospitaliers à temps plein et 54,2 % pour ceux à temps partiel. Ces chiffres sont alarmants puisqu’ils évoluent globalement à la hausse depuis 2007, comme pour les autres disciplines.

Et ces taux risquent encore de s’accentuer. Les praticiens qui partent ou sont sur le point de partir à la retraite sont nombreux, ce qui n’est pas le cas des remplaçants.

taux de vacance statuaire 2007-2017

Evolution du taux de vacance statuaire des PH temps plein et temps partiel de 2007 à 2017 selon la discipline (Juillet 2017).
https://www.cng.sante.fr/sites/default/files/Gait%20Cheminant/Taux_de_vacance_statutaire-2007-2017.pdf

FOCUS : 25 % de postes vacants en Nouvelle-Aquitaine d’ici 2024

L’étude prospective de l’ANFH et de la FHF Nouvelle-Aquitaine menée auprès des établissements de la région est claire : la pénurie de personnel médical actuellement constatée va s’aggraver dans les années à venir. Au 1er janvier 2019, les postes vacants pour les personnels médicaux représentaient 644,1 ETP, soit 10,8 % de l’effectif des hôpitaux publics de Nouvelle-Aquitaine. Trois ans plus tard, l’étude prospective les estime à 21,3 % de l’effectif actuel. Les départs à la retraite représentant alors 401,5 ETP. A cinq ans, ces postes vacants devraient représenter 1 523,1 ETP, soit 25,5 % de l’effectif actuel, en raison, là encore, des nombreux départs à la retraite à prévoir.

La répartition de ces postes vacants, en plus de leur forte croissance, s’annonce disparate en fonction :

  • des types d’établissement, les tensions sont plus marquées dans les CH et dans les CHS que dans les CHU
  • des spécialités
  • des départements, conditionnés par leur attractivité.

anfh-répartition-personnels-médicaux

Les personnels médicaux dans la FPH : cartographie et besoins à 3-5 ans en Nouvelle-Aquitaine  (Septembre 2020).
https://www.anfh.fr/sites/default/files/fichiers/cartographie_pm_naq_rapport_synthetique_vf_sept2020.pdf

La fin du numerus clausus, effectif depuis la rentrée 2020, a pour objectif de faire repartir à la hausse le nombre de praticiens formés chaque année. Pour autant, elle n’est pas synonyme de fin de sélection, les capacités d’accueil des universités et des CHU restant limitées. Il faudra attendre la fin des études des étudiants de la promotion 2020, soit environ 10 ans, pour commencer à en apprécier les effets.

L’hôpital public au service de la rentabilité ?

La tarification à l’activité (T2A), mise en place en 2004 avec la réforme de l’assurance maladie, modifie considérablement le financement de l’hôpital public, dont les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO).

Grâce à un codage informatique, réalisé par le département d’information médical (DIM) de l’établissement, les patients sont rassemblés en « groupes homogènes de malades » (GHM). Concrètement, les GHM représentent une classification de l’ensemble des cas que l’hôpital peut prendre en charge. Un manuel dédié décrit et recense les 800 racines (par exemple “appendicectomie”, ou “césarienne”…), elles-mêmes déclinées jusqu’à quatre niveaux de sévérité. Le tout donnant 2 300 classes.

Agrégées dans le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), les données des GHM permettent de piloter le secteur hospitalier, d’identifier où se trouvent les besoins, de répartir les équipes… Mais au-delà du volet organisationnel, à chaque GHM correspond un Groupe homogène de séjour (GHS), c’est-à-dire un tarif qui lui est affecté dans le cadre de la T2A. Ce tarif, sur la base duquel l’Assurance-maladie rembourse l’établissement, est appliqué par le ministère de la santé chaque année.

Cette codification complexe entraîne des lourdeurs administratives. Chaque acte réalisé par le médecin doit être détaillé pour pouvoir ensuite être facilement côté par le médecin DIM. La bonne description des actes effectués conditionne la codification et la valorisation financière de l’activité.

La T2A est surtout critiquée pour la « course à la rentabilité » qu’elle entraîne insidieusement. Son mécanisme peut inciter à réaliser le maximum d’actes possibles, au détriment parfois de la qualité de la prise en charge. C’est ce que peut être amené à faire un clinicien dont une partie de la rémunération dépend de l’atteinte d’objectifs.

Ce système de cotation peut encourager l’établissement à mettre l’accent sur certaines activités mieux rémunérées. En 2014, le ministère de la santé notait une augmentation du nombre de séjours en chirurgie à l’hôpital public.

L’évaluation des tarifs est aussi décriée. L’activité des hôpitaux a globalement augmenté depuis quinze ans. Mais pour contenir l’évolution des dépenses de santé et le déficit de la Sécurité sociale, les tarifs ont été réduits. Les médecins sont obligés d’en faire davantage pour que l’hôpital puisse conserver les mêmes ressources et évite la fermeture de services.

Cette course à la rentabilité ne laisse pas le temps aux praticiens de se consacrer à des tâches non quantifiables : améliorer les conditions de travail, réfléchir en équipe à un cas complexe…

Si l’hôpital lui-même se doit d’être rentable, il n’est pas étonnant que le sens du service public ne soit plus la priorité pour les praticiens qui privilégient donc l’emploi temporaire. Un emploi qui les dédouane des contraintes administratives tout en leur assurant une rémunération plus élevée. 

Camille ROUSSEL – Consultante

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